Дайджест важнейших публикаций по медицине и здравоохранению в научных и общественно-политических изданиях за август 2018 года

 

 Дайджест за август 2018 года

 

                Научные издания 

Human resources for Health

 

Продвижение науки совместно с развитием человеческих ресурсов в здравоохранении: основные моменты из обзора политики здравоохранения и системных исследований в области человеческих ресурсов для здравоохранения

Учитывая растущее значение кадровых ресурсов здравоохранения, изменения политики и практики в области человеческих ресурсов  для здравоохранения (КРЗ), а также недавние исследования в области политики и систем здравоохранения (HPSR), важно переоценить и активизировать науку, стоящую за КРЗ. Почему важно развивать науку по кадровым ресурсам здравоохранения (КРЗ)? Во-первых, исследования в этой области закрепляют значимость КРЗ для политики и медицинской практики путем расширения концептуальных границ, а также путем усиления причастности и участия в политике.  Но самое главное, что наука позволяет превращать КРЗ из безликих чисел или единиц производителей здравоохранения в сердце и душу систем здравоохранения. Идентичность и мотивация работников здравоохранения, повседневные процедуры и переговоры, а также учебные и рабочие условия находятся в центре успехов и неудач в области здравоохранения, функционирования системы здравоохранения и более широкого социального развития.

Опубликовано: Volume 61(2018) (онлайн-релиз – 14 августа 2018 года),  

https://human-resources-health.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12960-018-0302-z

 

Модели финансирования и медицинского доминирования в междисциплинарных группах неотложной медицинской помощи:  анализ по трем Канадским регионам

В статье отражены итоги проведенного анализа работы неотложной помощи трех регионов Канады и представлены особенности организации менеджмента в неотложной помощи Канады. 

Опубликовано: Volume 16 (2018) Issue 38 (онлайн-релиз – 13 августа 2018 год),  

https://human-resources-health.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12960-018-0299-3

 

Public Health Management and Practice

 

Истории в эпидемиологии

В текущем номере журнала «Управление общественным здравоохранением и практикой» (JPHMP) опубликована статья под названием «Тайна в соснах». В статье расcказывается о большой эпидемии брюшного тифа в поясе Борщта в Катскилле. Эта статья как введение на целый сборник по эпидемиологическим вспышкам, где описываются меры определения источников заболевания и способы управления такими вспышками, также отображают современные программы и инновации, которые позволяют глубже исследовать источники инфекции. Например, в управлении здравоохранения в штате Нью-Йорк регистрируют известных носителей брюшного тифа и держат под контролем дальнейшее распространение инфекции. Описание программ GIS (географическая информационная система, проведенные исследования последовательности генома очень важны для практикующих врачей и студентов медиков.

Опубликовано:  Volume 24 issues 5 (2018) онлайн-релиз – 27 августа 2018 года

https://journals.lww.com/jphmp/Fulltext/2018/09000/Backstories_in_Epidemiology.1.aspx

 

  Journal of Health Economics

 

Ценовая конкуренция в фармацевтическом секторе

Исследования проводились, основываясь на краткосрочных и долгосрочных ценовых конкуренциях между фармацевтическими компаниями в Швеции. Для анализа были собраны  данные 1303 фирм, деятельность которых оценивали в течение 78 месяцев. Исследования показали, что в долгосрочной перспективе цена на незапатентованные лекарственные средств снижается на 81%, а число фирм-производителей увеличивается с 1 до 10, несмотря на то, что по качеству данные препараты не уступают друг другу.

Опубликовано: Volume 61  (2018) Issue in progress (онлайн-релизсентябрь 2018 года)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016762961730975X

 

  International Journal of Health Policy and Management 

 

Основные приоритеты для контроля заболеваемости: необходимость в теории изменений

Данные проекта по контролю заболеваемости США дают представление о том, как инвестировать в здравоохранение, особенно в случае вмешательств в расширение доступа к медицинскому страхованию и предоплаченной медицинской помощи. Это может не только спасти жизни, но и помочь снизить уровень бедности и предупредить финансовые риски. Исследования показали, что необходима разработка теории изменений для достижения желаемых результатов.

Опубликовано: Volume 7  (2018) Issue 9 (онлайн-релиз – сентябрь 2018 года),  

http://www.ijhpm.com/article_3509_7a3708fb41c718bda5d94f9621884827.pdf

 

International Journal of Technology Assessment in Health Care

 журнал за 3 квартал

 

Историческое развитие сети HTAsiaLINK и ключевые факторы ее успеха 

HTAsiaLink является сетью агентств по оценке медицинских технологий в Азии, утвержденной в 2011 году в целях увеличения индивидуальных и институциональных способностей по ОМТ, сокращения дублирования и оптимизации ресурсов, трансферта и передачи опыта, связанного с ОМТ участникам сети и за ее пределами. Исследование определило факторы успеха сотрудничества. Ключевые факторы включают отношение к ОМТ как к подходу по установлению приоритетов здравоохранения в странах с мандатом всеобщего охвата услугами здравоохранения. С точки зрения организационных факторов, катализатором развития сети стало количество созданных в регионе агентств по ОМТ с аналогичными потребностями в наращивании потенциала и взаимной поддержке. Аспекты взаимодействия включают осознанную ответственность, доверие и командный дух участников сети. Вместе с тем, сеть сталкивается с такими вызовами, как финансовая устойчивость и управление расширенной сетью.            

Опубликовано:  Volume 34 (2018), Issue 3 (онлайн релиз – 18 июня 2018 года)

https://www.cambridge.org/core/journals/international-journal-of-technology-assessment-in-health-care/article/historical-development-of-the-htasialink-network-and-its-key-determinants-of-success/A21CDC7B77F3DC0E86C3374E8B346BBC#fndtn-information

 

Приоритеты пациентов при адъюнктивной лекарственной терапии тяжелой гиперхолестеринемии в Германии: процесс аналитической иерархии  

В результате систематического обзора литературы и проведенных 10 интервью с пациентами определены семь ключевых характеристик с точки зрения пациентов. В исследовании приняло участие 61 пациент с тяжелой гиперхолестеринемией. Анализ показал превосходство приоритета «сокращение уровня липопротеинов низкой плотности в крови» (Wglobal:0.362). «Риск развития миопатии» (Wglobal:0.164), «Риск развития нейрокогнитивных нарушений» (Wglobal:0.161) и «Частота афереза» (Wglobal:0.119) расположились на второй, третьей и четвертой позициях. Анализ подгрупп показал, «Частота афереза» является важнейшим фактором для молодых пациентов, мужчин и/или пациентов, качество жизни которых снижается из-за афереза. Авторы пришли к заключению, что «сокращение уровня липопротеинов в крови» играет важнейшую роль по сравнению с характеристиками «способ введения» и «побочные эффекты». В исследовании предложен прозрачный подход к выявлению приоритетов пациента с гиперхолестеринемией, получавшего аферез, при адъюнктивной терапии ингибиторами  PCSK9. Проект может быть использован лицами, принимающими решения в области здравоохранения, чтобы понять важность каждой характеристики.                      

Опубликовано:  Volume 34 (2018), Issue 3 (онлайн релиз – 10 июля 2018 года)

https://www.cambridge.org/core/journals/international-journal-of-technology-assessment-in-health-care/article/patient-priorities-for-treatment-attributes-in-adjunctive-drug-therapy-of-severe-hypercholesterolemia-in-germany-an-analytic-hierarchy-process/872C8DBEB96EF54A72413529591E406C

 

Руководства по методам оценки медицинских технологий для медицинских устройств: как мы можем устранить пробелы? Перспектива Международной федерации по медицинской и биологической технике (МФМБТ) 

Для оценки руководств по методам оценки устройств был проведен поиск серой литературы в веб-сайтах агентств по ОМТ. Затем МФМБТ создал структурированную целевую группу из экспертов разных направлений для определения потенциальных пробелов в существующих руководствах по ОМТ и совершенствования рекомендаций по устранению существующих недостатков. 30 рекомендаций, подготовленных целевой группой, были распространены методом Дельфи среди 85 биомедицинских и клинических инженеров. В результате приняли участие 32 участника из 17 стран. Респонденты выразили твердое согласие по 27 рекомендациям из 30. Была некоторая неопределенность в методах точной оценки эффективности и безопасности и взаимодействии медицинского устройства с другими устройствами или в клинической практике. Авторы пришли к выводу, что медицинские устройства отличаются от лекарственной терапии, существующие методы ОМТ не могут дать конкретные заключения по медицинским устройствам.             

Опубликовано:  Volume 34 (2018), Issue 3 (онлайн релиз – 18 июня 2018 года)

https://www.cambridge.org/core/journals/international-journal-of-technology-assessment-in-health-care/article/health-technology-assessment-methods-guidelines-for-medical-devices-how-can-we-address-the-gaps-the-international-federation-of-medical-and-biological-engineering-perspective/169911F8D201A73C0A40F880FBFAECE

 

  Journal of Healthcare Management 

 

Важная роль медсестёр в профилактике лечения рака: проблемы и возможности

Уход медсестры имеет важное значение в повышении эффективности  лечения рака, о чем свидетельствуют исследования. Тем не менее, существует также много преград. Каковы основные проблемы, мешающие медсестрам оказывать эффективную профилактическую помощь? Как руководители больниц могут решить эти проблемы? Ответы были найдены в программе обучения  онкологической помощи медсестер США, которые включают вопросы о знаниях в онкологии, текущих профилактических методах, и барьерах на пути профилактики лечения онкологии.

Опубликовано: Volume 33  (2018) Issue 5 (онлайн-релиз – сентябрь/октябрь 2018 года),  

https://journals.lww.com/jhmonline/Abstract/2018/08000/Engaging_More_Nurses_in_Cancer_Preventive_Care__.6.aspx

 

Modern Healthcare

 

Повышение тарифов может привести к росту цен на незапатентованные лекарственные препараты и изделия медицинского назначения

По словам экспертов, производители незапатентованных лекарственных препаратов, в состав которых входят активные ингредиенты из Китая и Индии, могут пострадать от предлагаемых тарифных планов президента Дональда Трампа.

Если Дональд Трамп продолжит увеличивать стоимость китайского импорта за счет новых тарифов, это может привлечь внимание к отрасли здравоохранения, в частности, к борьбе с наркотиками. Трамп установил тарифы на сталь (25%) и на алюминий (10%), импортируемых из Китая и других стран. Такая ситуация может повлиять на производителей более чем 1300 разновидностей медицинских средств. Дополнительные пошлины могут быть наложены на сырьевые ингредиенты, инсулин, адреналин и вакцины.

Опубликовано: (онлайн-релиз – сентябрь 2018 года),  

http://www.modernhealthcare.com/article/20180413/NEWS/180419948

 

Роль виртуального медицинского обслуживания в системе здравоохранения

С изменением моделей возмещения расходов на здравоохранение, растущего потребительского спроса и достижений в области цифровых технологий, виртуальные медицинские услуги набирают популярность.  «Делойт-2018» провели исследования по данной теме и опросили пациентов  и врачей в США о пользе такого метода мед. обслуживания. Результаты показали, что преимущества виртуального медицинского обслуживания велики. Опрошенные пациенты подтверждают удобство данной услуги (64%). Врачи также согласились с тем, что виртуальные медицинские услуги удобны и экономичны. Такие результаты должны подтолкнуть систему здравоохранения уделять большее внимание предложенному методу исследования.

Опубликовано:  (онлайн-релиз – сентябрь 2018 года),  

http://www.modernhealthcare.com/article/20180725/SPONSORED/180729941

 

Что может повысить удовлетворенность медсестер в больницах

Низкая удовлетворенность медсестер негативно влияет на пациентов. Недавние исследования показали, как можно решить данную проблему в больницах. Выяснилось, что с помощью электронных медицинских записей, в разработке которых могут участвовать сами медсестры, могут решить проблемы с удовлетворённостью на работе и повысить качество медицинского ухода за пациентами.

Опубликовано:  (онлайн-релиз – сентябрь 2018 года),  

http://www.modernhealthcare.com/article/20180730/SPONSORED/180739994

 

British Journal of Health Care Management

 

«Рост диабета может вызвать сердечный приступ»

Британский фонд сердца предупредил, что, вероятно, будет всплеск инфарктов и инсультов в Англии в течение следующих 20 лет в следствии заболевания диабетом, связанных с сидячим образом жизни. Цифры предсказывают, что к 2035 году число диабетиков вырастет на миллион, а в основном будет больше случаев диабета 2 типа и увеличения случаев ожирения среди населения. Благотворительная организация утверждает, что это может привести к 29-процентному росту сердечных приступов и инсультов, связанных с диабетом.

Опубликовано: August 24, 2018

http://www.healthbusinessuk.net/news/23082018/diabetes-rise-likely-cause-heart-attack-surge

 

American Journal of Public Health

 

Жесткое обращение и пренебрежение детьми: нарушение преемственности между поколениями

Люди, подвергшиеся насилию или жестокому обращению в детстве, чаще всего не заканчивают учебные заведения, имеют трудности при устройстве на работу, что негативно сказывается на их уровне жизни и здоровья. К тому же, такие люди склонны подвергать своих детей подобному отношению. С целью исследовать преемственность проблемы детского насилия между поколениями Centers for Disease Control проанализировали несколько поколений семей, применение насилия (физического, сексуального, эмоционального) в каждом поколении и атмосферу в доме (наличие безопасных, стабильных отношений и атмосферы в доме). Выявлено, что безопасные, стабильные, заботливые отношения значительно уменьшали преемственность детского насилия между поколениями. Эти исследования доказывают целесообразность развития безопасных сообществ для поощрения доверительных отношений в семьях, что предотвращает насилие и жестокое обращение с детьми.

Опубликовано: Volume: 108, Issue: 9 (онлайн-релиз 8 августа 2018 года) https://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.2018.304636

 

European Journal of Public Health

 

Универсальная программа школьного обеда уменьшает разрыв в потреблении фруктов и овощей, вызванный социально-экономическим статусом школьников в Японии

Универсальные программы школьного обеда охватывают всех детей в равной мере, по сравнению с избирательными программами, которые способствуют стигматизации детей из социально уязвимых слоев населения. Исследователи проанализировали данные о потреблении пищи школьников в возрасте 6-12 лет, данные о родительском образовании, материнской занятости и годовом доходе домохозяйства. Результаты: по сравнению с детьми с высоким материнским образованием (> 15 лет), дети с низким материнским образованием (<13 лет) потребляют меньше овощей на 22,3 г/1000 ккал и фруктов на 7,5 г/1000 ккал. Однако во время универсального школьного обеда был снижен разрыв, вызванный социально-экономическими факторами, потребление овощей выросло на 9,9%, а потребление фруктов - на 3,4%. Универсальные программы школьного обеда частично способствуют уменьшению разрыва в питании, вызванного социально-экономическими факторами.

Опубликовано: Volume 28, Issue 4, (Опубликовано 1 августа 2018 года, онлайн-релиз 26 марта 2018)

https://academic.oup.com/eurpub/article/28/4/636/4953779

 

Роль самоконтроля и финансового бремени в определении поведения в отношении здоровья: исследование GLOBE в Нидерландах

Финансовое бремя и слабый самоконтроль сопряжены с ухудшением всех показателей здоровья независимо от уровня дохода (финансовое бремя определяется только способностью оплачивать необходимые счета). Это объясняется тем, что самоконтроль – исчерпываемый ресурс, и чем больше его затрачено на решение финансовых проблем, тем меньше остается на осознанный выбор здорового образа жизни. При слабом самоконтроле стресс легче вызывает нездоровую реакцию в виде курения, чрезмерного употребления алкоголя. Эти выводы основаны на данных о финансовом бремени, самоконтроле и отношении к здоровью (физическая активность в свободное время, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, потребление фруктов и овощей), полученных от участников 25-75 лет пятой волны исследования GLOBE в Нидерландах в 2014 году.

Поскольку ассоциация между финансовым бременем и здоровым образом жизни не зависит от уровня дохода, данный вопрос может быть решен с помощью политики, направленной на повышение финансовой грамотности населения, обучение управлению долгами.

Опубликовано: Volume 28, Issue 4, Pages 597–603, (Опубликовано 1 августа 2018 года, онлайн релиз 8 декабря 2017)

https://academic.oup.com/eurpub/article/28/4/597/4717947

 

BMC Public Health

 

Работники супермаркетов о стратегиях розничной торговли продовольствием

Чрезмерное потребление калорий и неправильное питание являются основными факторами, вызвавшими эпидемию ожирения. Розничная торговля в супермаркетах создает среду, которая влияет на диету потребителей. В этом исследовании был проведен анализ работы 20 супермаркетов Нью-Йорка (США) и определены барьеры для продвижения здоровых продуктов питания. Менеджера супермаркетов и независимых магазинов, руководствуются только спросом клиентов и поставщиков, доступностью продуктов при выборе ассортимента, проявляя высокий уровень автономности.

В целом, администрации супермаркетов выразили готовность в сотрудничестве по продвижению здоровых продуктов питания и ожидают большей поддержки со стороны государства. Понимание внутреннего процесса принятия решений супермаркетов необходимо для разработки эффективной политике продвижения здоровых продуктов питания. 

Опубликовано: Volume: 1019 Issue: 18 (онлайн релиз 16 августа 2018)

https://doi.org/10.1186/s12889-018-5917-4

 

Health policy

 

Общественная поддержка политики борьбы против табака: роль защиты детей от табака

Выраженная необходимость защиты детей от табака повышает уровень общественной поддержки политики, направленной на борьбу против табака. Этот «детский эффект» эффективен во всех сегментах населения, включая противников государственного вмешательства, хотя выражен слабее среди курильщиков. Опрос, проведенный среди голландцев, показал, что поддержка респондентами идеи защиты детей от табака была положительно связана с поддержкой всех предложенных политик: запрет на табачные дисплеи, увеличение возрастного порога для продажи табака до 21 года и ограничение продажи табачных изделий к специализированным магазинам.

Опубликовано: Volume: 122 Issue: 8, выпуск за август 2018 года

https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.05.004

 

Факторы, повышающие спрос на диализ среди пожилых людей в многоэтническом обществе Сингапура

Высокий спрос на диализ в Сингапуре обусловлен назначениями врача, высокими дозами гемодиализа и низким уровнем осведомленности об альтернативном лечении - консервативном управлении (КУ). Результаты опроса среди пациентов, имеющих назначения на диализ почек, и поставщиков медицинских услуг показали, что 54% пациентов и 42% врачей выбрали консервативное управление, после того как получили подробную информацию.

Опубликовано: Volume: 122 Issue: 8, выпуск за август 2018 года

https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.06.008

 

IEEE Journal Of Biomedical And Health Informatics

 

Документация смерти с помощью ресурсов быстрого взаимодействия в сфере здравоохранения (FHIR)

Ресурсы быстрого взаимодействия ресурсов (FHIR) – новый стандарт электронной медицинской записи, одобренный Health Level Seven International (HL7). Приложения SMART-on-FHIR позволяют медицинским работникам своевременно и точно регистрировать смерть сразу в нескольких юрисдикциях США. Данное исследование определяет, как закодировать информацию, указанную в свидетельстве о смерти, в пробную версию стандарта FHIR. Таким образом, создается система стандартизированного заполнения свидетельства о смерти и определения причины смерти.

Опубликовано: Volume: 22, Issue: 5

https://ieeexplore.ieee.org/document/8332475/

 

 

 

Journal of the American Medical Association (https://jamanetwork.com)

 

Потенциальные последствия для здоровья ребенка. Федеральная политика, разделенияя детей-иммигрантов от их родителей

Действия, предпринятые федеральным правительством США в течение последних 18 месяцев, свидетельствуют о том, что здоровье и благополучие детей, в  особенно детей из маргинальных групп, больше не является приоритетом. Самый последний пример - политика отделения детей от их родителей, когда семья незаконно въезжает в Соединенные Штаты или ищет убежище на границе.

Перед лицом растущего общественного и политического давления администрация Трампа изменила свою политику, но более 2300 детей были отлучены со своих родителей на границе в Техасе, Нью-Мексико и Аризоне и отправлены в 17 разных штатов, так далеко от Иллинойса, Нью-Йорк и штат Вашингтон.1 Федеральный судья постановил, что разделение семьи должно прекратиться, воссоединение должно произойти в течение 30 дней, а дети младше 5 лет должны воссоединиться со своими родителями в течение 14 дней, но планы воссоединения остаются неопределенными. По состоянию на 10 июля некоторые дети воссоединились со своими семьями, но более 2000 детей остаются разлученными от родителей 2.

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 541-542. DOI: 10,1001 / jama.2018.10905,  

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2688769?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Повышение показателя смертности от предотвратимых смертей среди подростков и молодых людей

Последние тенденции по предотвратимой смертности, связанных с опиоидами, авариями на автомашинах и огнестрельным оружием, свидетельствуют о том, что настало время переориентировать усилия общественного здравоохранения, направленные на предотвращение травматизма. Предотвращение травматизма, начиная с 1970-х годов, в значительной степени является историей успеха в США1. В последние десятилетия смертельные случаи с автокатастрофами значительно снизились с 51436 смертей (21,3 случая смерти на 100000 человек) в 1981 году до 36654 смертей (11,4 / 100 000 человек ) в 2012 году, несмотря на увеличение дорожного движения2. Заметное сокращение числа погибших в результате дорожно-транспортных происшествий было вызвано многочисленными вмешательствами в области общественного здравоохранения, включая появление более безопасных автомобилей с подушками безопасности и системами самооторжения, усовершенствования построенной окружающей среды и проектирования дорог, увеличения использования ремней безопасности и детских сидений, а также законодательства, регулирующего безопасное вождение.Опубликовано:

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 543-544. DOI: 10,1001 / jama.2018.6566,  

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2683632?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Юридическая ответственность производителей дженериков и брендированных лекарств за неадекватные товарные ярлыки

Суд штата Массачусетс является последней инстанцией для решения проблемы «ответственности новаторов»: фирменных фармацевтических производителей, которые подвергаются юридической ответственности за оригинальные формы своих брендовых продуктов, которые вызывают НЯ у потребителей. В Rafferty v Merck & Co Inc (2018) Генеральный суд штата Массачусетс рассмотрел иск против Merck & Co Inc, основанный на неспособности предупредить о неблагоприятном воздействии препарата, вызванном пациентом, Брайана Рафферти, который принял финастерид, общую версию бренда Merck-коммерческий препарат Проскар. Дженерик финастерид был назначен истцу для лечения увеличенной простаты. Почти сразу после начала приема препарата Рафферти испытал симптомы эректильной дисфункции и снижение либидо, и, несмотря на прекращение приема финастерида, симптомы сохранялись. В инструкции финастерида есть предупреждение о потенциальном неблагоприятном воздействии сексуальной дисфункции, но также сообщила, что оно исчезает, если прием препарата будет прекращен. Рафферти утверждал, что у Merck была информация о том, что неблагоприятный эффект может сохраняться, даже если прием препарата был прекращен, и фирма даже изменила инструкцию для Proscar на нескольких неамериканских рынках, но в Соединенных Штатах этого сделать не удалось. Юридический вопрос по этому делу: Должен ли бренд-компании нести ответственность за вред, причиненный партнером, который они не производят?

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 547-548. DOI: 10,1001 / jama.2018.8408

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2694728?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Рынок медицинского страхования

Страховщики начали подавать заявку о ставке на 2019 год для рынков медицинского страхования, которые были созданы в рамках Закона о защите пациентов и доступности (ACA). Страховщики в Вирджинии и Мэриленде требуют повышения целевых ставок на 90%, что вызывает обеспокоенность в связи с тем, что этот штрих ACA не сохранится. В мае 2018 года Аль-Редмер-младший, страховой комиссар штата Мэриленд, заявил, что «мы были в смертельной спирали в течение года или двух лет». Эти комментарии отразились на заявлении комиссара по страхованию штата Теннесси Джули МакПик, которая в 2016 году выразила обеспокоенность тем, что рынок медицинского страхования в США «очень близок к коллапсу».

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 549-550. DOI: 10,1001 / jama.2018.8117

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2687835?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Фармакотерапия кровяного давления с низкой дозировкой для повышения эффективности лечения, безопасности и эффективности лечения

Webster и его коллеги сообщают о результатах прагматического рандомизированного клинического исследования «Тройная таблетка против обычного лечения пациентов с умеренной гипертензией» (TRIUMPH), в которой оценивалась эффективность комбинации с низкой дозой: 20 мг телмисартана, 2,5 мг амлодипина и 12,5 мг хлорталидона по сравнению с обычным уходом среди 700 взрослых с гипертонией в Шри-Ланке. Первичным результатом была доля пациентов, у которых артериальное давление (АД) контролировалось через 6 месяцев, что определялось сист./диастол.АД менее 140/90 мм рт.ст. или менее 130/80 мм рт.ст. среди пациентов с исходным уровнем или недавно диагностированным диабетом или хроническое заболевание почек (определяемое как предполагаемая скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м 2).

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 552-554. DOI: 10,1001 / jama.2018.10649

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2696988?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Травматическое повреждение головного мозга и риск самоубийства

Самоубийство составляет 1,4% смертей во всем мире и занимает 17-е место в мире по смертности, а второе - среди подростков и молодых людей. В Соединенных Штатах самоубийство является 10-й ведущей причиной смерти в целом и второй ведущей причиной смерти среди подростков. В 2016 году в Соединенных Штатах насчитывалось почти 45 000 самоубийств, в два раза больше убийств, а уровень самоубийств в США в последние годы увеличился. Самоубийство происходит на протяжении всей жизни, в каждом шттате и во всех социально-экономических слоях. Для каждого самоубийства происходит приблизительно 20-25 попыток самоубийства. Нефатальное поведение самоубийств или парасуицид часто сопровождается серьезной медицинской и психической сопутствующей патологией и долгосрочной инвалидностью. Самоубийство создает огромное психосоциальное и экономическое бремя для отдельных лиц, семей, опекунов и общества. 

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 554-556. DOI: 10,1001 / jama.2018.10825

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2696989?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

Неинвазивный пренатальный генетический скрининг с использованием бесклеточной ДНК

Анализ бесклеточной ДНК (cfDNA) , основанный на выборке материнской крови, был первоначально подтвержден как клинический пренатальный экран для беременностей с высоким риском для трисомии 21. Скрининг cfDNA с тех пор был одобрен для определения пола плода и скрининга для анеуплоидии плода, включая трисомии 13, 18 и 21, при беременности с высоким и средним риском.

Опубликовано: JAMA. 2018; 320 (6): 591-592. DOI: 10,1001 / jama.2018.9418

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2695950?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=081418

 

 

Academic Medicine (https://journals.lww.com)

 

Этические оттенки серого: международная частота научного неправомерного поведения и сомнительные исследовательские практики в области образования в области здравоохранения

Цель:  поддерживать научную целостность и порождать общественное доверие, исследования должны проводиться ответственно. В то время как преднамеренное научное неправомерное поведение, такое как изготовление данных, явно неэтично, другие виды поведения, часто называемые сомнительными исследовательскими практиками (QRP), - используют этические оттенки серого, приемлемые для цвета. Это исследование предназначалось для измерения частоты самоотчетных нарушений и QRP в разнообразной международной выборке исследователей образования в области здравоохранения (HPE).

Метод:  в 2017 году авторы провели анонимное исследование по поперечным сечениям. Веб-опрос содержал 43 пункта, в которых респонденты спрашивали, как часто они участвуют в различных безответственных исследованиях. Элементы были адаптированы из ранее опубликованных обзоров.

Результаты:  В общей сложности исследователи из 590 HPE приняли участие в опросе. Средний возраст составлял 46 лет (SD = 11,6), и большинство участников были из Соединенных Штатов (26,4%), Европы (23,2%) и Канады (15,3%). Три наиболее часто сообщаемых безответственных исследовательских поведения заключались в добавлении авторов, которые не претендовали на авторство (60,6%), ссылаясь на статьи, которые не были прочитаны (49,5%), и выборочно цитируя документы, чтобы угодить редакторам или рецензентам (49,4%). Кроме того, респонденты сообщали о неверном представлении слов участника (6,7%), плагиата (5,5%), неправильном изменении результатов (5,3%), удалении данных без раскрытия (3,4%) и изготовлении данных (2,4%). В целом, 533 (90,3%) респондентов сообщили о по меньшей мере одном безответственном поведении.

Выводы.  Несмотря на методологические ограничения исследовательских исследований, эти данные показывают, что значительная часть исследователей HPE сообщает о ряде проступков и QRP. Следовательно, реформы могут потребоваться для улучшения поведения исследований ВПО.

Опубликовано: Academic Medicine: August 14, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p doi: 10.1097/ACM.0000000000002412

https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/publishahead/Ethical_Shades_of_Gray___International_Frequency.97839.aspx

  

Управление академическими центрами здоровья и системами: концептуальная основа анализа

Здравоохранение превратилась из кустарной промышленности в очень сложную, охватывающую почти одну пятую часть экономики США. Крупные агрегированные системы здравоохранения развивались прежде всего с целью оптимизации финансовых показателей за счет увеличения доли рынка и использования эффекта масштаба при оказании помощи. Благодаря благородному намерению предоставить более широкую базу поддержки академической миссии, академические медицинские центры (AHC) последовали этому примеру, сотрудничая с общественными больницами и организациями с переменным опытом работы на образовательных и исследовательских аренах. Такая стратегия имеет хороший бизнес-смысл, но создает проблемы для академической миссии. Особый акцент на клинической производительности врачей повышает финансовую маржу, но часто сокращает время и усилия факультета, направленные на академическую миссию. Хотя индивидуальное управление AHC варьируется, структура лидерства крупных агрегированных систем здравоохранения, построенных вокруг AHC, является еще более сложной и неоднородной. Тем не менее, для обеспечения процветания академической миссии чрезвычайно важна структура управления такими системами здравоохранения. Сохранение академического надзора за планом практики факультета, объединяющим центральным координационным центром принятия решений в организации и подлинным руководством врача - это три всеобъемлющих управленческих качества, которые укрепляют процветание академической миссии в рамках крупных агрегированных систем здравоохранения. Несмотря на гетерогенный характер управления академической системой здравоохранения, эти важнейшие компоненты организационной структуры руководства способствуют поддержке надежной академической миссии.

Опубликовано: Academic Medicine: August 14, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p doi: 10.1097/ACM.0000000000002407

https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/publishahead/Governance_of_Academic_Health_Centers_and_Systems_.97837.aspx

  

Использование автоматизированного обучения для оценки компетенции врача: систематический обзор

Цель:  Определить методы автоматизированного обучения (ML), которые были применены для автоматизации оценки компетентности врачей, и оценить, как эти методы могут использоваться для оценки различных областей компетенции в нескольких медицинских специальностях.

Метод:  В мае 2017 года были опубликованы статьи MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Web of Science, Цифровая библиотека ACM, Электронная библиотека IEEE Xplore, PROSPERO и Кокрановская база данных систематических обзоров, опубликованных с момента создания до 30 апреля 2017 года. Исследования были включены, если они применяли, по меньшей мере, один метод ML для оценки потребностей студентов-медиков, жителей, стипендиатов или лечащих врачей. Была извлечена информация о размере выборки, участниках, задании и дизайне исследования, медицинской специальности, методах МЛ, областях компетенции, результатах и ​​методологическом качестве. MERSQI использовался для оценки качества, а также был проведен качественный нарративный синтез медицинских специальностей, методов ML и областей компетенции.

Результаты:  из 4953 исходных статей 69 соответствовали критериям включения. Наиболее широко изучалась общая хирургия (24, 34,8%) и радиология (15, 21,7%); обработка на естественном языке (24, 34,8%), векторная машина поддержки (15, 21,7%), а скрытые марковские модели (14, 20,3%) - методы ML, наиболее часто применяемые; (63, 91,3%) и медицинские знания (45, 65,2%) были наиболее оцененными областями компетенции.

Выводы.  Все большее число исследований пытались применить методы ML к оценке компетентности врача. Хотя во многих исследованиях изучалась возможность некоторых методов, необходимы более тщательные исследования. Использование методов ML может иметь потенциал для интеграции и анализа прагматической информации, которая может использоваться в оценках и вмешательствах в режиме реального времени.

Опубликовано: Academic Medicine: August 14, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p doi: 10.1097/ACM.0000000000002414

https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/publishahead/Using_Machine_Learning_to_Assess_Physician.97840.aspx

 

 

Становление клинического учителя: формирование идентичности в контексте

Цель:  большинство клинических учителей не обучалось преподавать, и развитие преподавателей для клинических учителей подрывается плохим участием, недостаточной передачей знаний и неустойчивостью. Важным вопросом для разработчиков факультетов является то, как клиницисты становятся учителями «на работе». Такие знания важны при разработке будущих инициатив по развитию факультетов на рабочих местах. Авторы провели обзорный обзор исследований взаимосвязи между тем, чтобы стать клиническим учителем и клиническими условиями, в которых работают эти учителя.

Метод:  В июне 2017 года, использован обзор обзоров, описанный Levac et al (2010), авторы исследовали двенадцать баз данных. Они подвергли анализу статьи, обнаруженные на четырех этапах скрининга, используя итеративно разработанные критерии включения / исключения. Они наметили данные из окончательного выбора статей и использовали тематический анализ для синтеза результатов.

Результаты:  Тридцать четыре отчета об исследованиях соответствовали критериям включения. Большинство (n = 24) придерживались индивидуалистической позиции в отношении идентичности, уделяя особое внимание тому, как учителя индивидуально строят свою личность учителя в напряжении с их идентичностью врача. Только 10 исследований концептуализировали формирование личности клинического учителя как социальное реляционное явление, согласованное в иерархических социальных структурах. Двадцать из включенных исследований практически не использовали явные теоретические рамки, которые ограничивали их строгость и переносимость.

Выводы.  Клиницисты примирили свою личность как учителей с их идентичностью, как клиницисты, жонглируя этими двумя статусами, обнаруживая взаимность между ними или подделывая объединенные личности, которые сводят к минимуму напряженность между учебной и клинической ролью. Они делали это в иерархических социальных условиях, где уход за пациентами и исследования были приоритетны более чем обучение.

Опубликовано: Academic Medicine: August 14, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p

doi: 10.1097/ACM.0000000000002403

https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/publishahead/Becoming_a_Clinical_Teacher___Identity_Formation.97841.aspx

  

Глобальное здравоохранение в домашних условиях: перспективы канадских медицинских студентов после обучения наравне с гаитянскими сверстниками

Цель:  изучить, как учащиеся медицинских студентов учатся у иностранных студентов, сообщая о глобальной программе здравоохранения, которая ежегодно приглашает 2 или 3 студентов из Гаити ежегодно с 2013 года в канадскую медицинскую школу для летней анатомической программы.

Метод:  в 2017 году авторы провели качественное описательное исследование, которое собирало данные через индивидуальные полуструктурированные интервью с 10 канадскими студентами, которые участвовали в совместной работе Университета Университета Квискейа-Макгилл, двунаправленной глобальной инициативы в области просвещения в области здравоохранения, между 2013 и 2016. Критический конструктивистский анализ авторов, в то время как исследовательский, был сенсибилизирован их знаниями о современных рамках глобальных компетенций в области здравоохранения, постколониальном понимании властных отношений и трех ключевых концепциях (агентстве, культурном смирении и рефлексивности).

Результаты. Авторы обнаружили два явления, связанные с двунаправленным обменом: характер взаимоотношений между канадскими и гаитянскими учащимися и элементы опыта обучения, которые способствовали трансформации и росту. Существовали три важных компонента характера взаимоотношений между канадскими и гаитянскими учащимися - размышление о практике и привилегиях, обсуждение динамики власти и восприятие гаитянских студентов в качестве агентов - и три компонента к элементам обучения, которые способствовали трансформации и росту в группах, общих целях обучения и неформальных социальных собраниях.

Выводы.  Двунаправленные программы могут иметь последствия для восприятия канадскими студентами агентства международных студентов-медиков и могут побуждать к самоанализу, который проявляется по целому ряду способов, включая опыт культурного шока дома. Эта напряженность, казалось, создавала пространство для практической рефлексивности и культурного смирения.

Опубликовано: Academic Medicine: August 14, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p doi: 10.1097/ACM.0000000000002400

https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/publishahead/Global_Health_Education_at_Home___Canadian_Medical.97834.aspx

 

        Медицинские web-порталы 

www.patientcareonline.com

 

Покупка  Amazon  интернет-аптеки, PillPack

Прощай Аптеки, привет  Amazon? Amazon отправила ударные волны через медицинскую отрасль, когда они объявили о своих планах приобрести небольшую интернет-аптеку PillPack за 1 миллиард долларов. Amazon выразила заинтересованность в присоединении к рецептурной фармацевтической промышленности в размере 560 млрд долларов, но столкнулась с проблемами в обеспечении лицензий на аптеку в каждом штате. Однако при покупке PillPack, который лицензирован для доставки лекарств по всей стране, Amazon может просто стать ключевым игроком в бизнесе. «Даже когда американцы изменили свои привычки к покупке в Интернете, лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, по-прежнему остаются неизменно традиционными покупками. Около 90 процентов всех рецептов заполняются в аптеке... Если Amazon сможет нарушить эту привычку, это может повлиять на отрасль», - сообщает The New York Times 28 июня.

Опубликовано:  2 августа 2018

http://www.patientcareonline.com/slideshows/headline-medical-news-july-2018?elq_cid=178866&elq_mid=2664&rememberme=1

 

Частое использование электронных СМИ связано с симптомами синдром дефицита концентрации внимания с гиперактивностью среди подростков.

Частое использование цифровых носителей связано с симптомами СДВГ. Согласно новому исследованию, опубликованному в JAMA, частое использование цифровых средств массовой информации подростками может увеличить их шансы на развитие симптомов СДВГ. В то время как предыдущие исследования показали, что просмотр телевидения или игра в видеоигры ставит подростков на несколько более высокий риск развития СДВГ, это исследование было одним из первых, кто рассмотрел связь между современным использованием цифровых медиа и риском СДВГ. Исследование включало 2587 студентов 10-го класса без симптомов СДВГ в начале исследования, которые сообщали, сколько из 14 онлайн-мероприятий (например, текстовые сообщения, обмен в социальных сетях, потоковая музыка), в которых они участвовали и как часто. После двухлетнего наблюдения подростки, которые были высокочастотными пользователями 7 или 14 цифровых медиа-сайтов, более чем в два раза чаще развивали симптомы СДВГ, а не подростки, которые не пользовались высокочастотной частотой.

Опубликовано:  2 августа 2018

http://www.patientcareonline.com/slideshows/headline-medical-news-july-2018?elq_cid=178866&elq_mid=2664&rememberme=1

 

Первые принципы Альцгеймера, объявленные для врачей первичной медико-санитарной помощи.

Первые рекомендации по Альцгеймеру объявлены для первичной помощи.  Ассоциация по борьбе с болезнью Альцгеймера провела обзор своих первых рекомендаций в отношении клинической практики для врачей первичной медико-санитарной помощи на Международной конференции  Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера в Чикаго. «Эти новые руководящие принципы станут важным новым инструментом для медицинских специалистов, чтобы более точно диагностировать болезни Альцгеймера и другие  психические расстройства, характеризующиеся, в основном, ухудшением когнитивных функций», - сказал Джеймс Хендрикс (James Hendrix), доктор философии, директор Ассоциации по глобальным научным исследованиям Альцгеймера в пресс-релизе от 22 июля. «В результате люди получат правильный уход и соответствующие процедуры; семьи получат правильную поддержку и смогут строить планы на будущее». Рекомендации включают рекомендации о том, что пациенты, которые имеют когнитивные, поведенческие или функциональные изменения, должны оцениваться, проблемы не следует отклонять как «естественное старение» без надлежащей оценки, и оценка должна включать пациента, клинициста и партнера по уходу.

Опубликовано:  2 августа, 2018

http://www.patientcareonline.com/slideshows/headline-medical-news-july-2018?elq_cid=178866&elq_mid=2664&rememberme=1

 

Трансплантация органов в антивирусную эру прямого действия

Три недавних исследования проливают свет на возникающие проблемы трансплантации органов, что связано с появлением высокоэффективной антивирусной терапии прямого действия. Просматривайте основные моменты исследований на этих слайдах и узнайте больше о:

◦ Каковы долгосрочные результаты в отношении кандидатов, перенесших  ВГС -инфицирование, из списков пересадки трансплантата из-за улучшения функции печени после вирусной эрадикации?

◦ Должны ли инфицированные  ВГС  люди получать ВГС -инфицированные или не инфицированные  ВГС  почки?

◦ Каковы результаты для пациентов, получающих сердечные доноры, инфицированные ВГС?

Опубликовано: 3 августа, 2018

http://www.patientcareonline.com/hepatitis-c/organ-transplant-direct-acting-antiviral-era

 

Cochrane Communications Network (www.cochrane.org)

 

Устранение пробела в знаниях о хронической боли в детстве

Группа Кокрановская боль, паллиативная и заместительная терапия (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care (PaPaS)) устраняет пробел в знаниях о хронической боли в детстве и помогает продвигать решения вперед.

12 июля в Wellcome Trust в Лондоне, Великобритания, ведущие эксперты собрались вместе, чтобы посмотреть доказательства, политику и практику в области детской боли.

Клиницисты, исследователи, финансирующие организации и политики из благотворительных организаций, университетов и больниц обсудили недостаток знаний в этой области и разделили коллективные амбиции на повышение качества доказательств в этой области.

Профессор Кристофер Экклстон (Christopher Eccleston), координационный редактор группы обзора PaPaS, который инициировал мероприятие, пояснил: «Четыре года назад группа Cochrane PaPaS пообещала программу систематических обзоров доказательств вмешательства для взрослых с хронической болью (как невропатические, так и связанные с раком) и дети с хронической болью. Работа была поддержана Национальным институтом исследований в области здравоохранения. В течение трех лет мы производили 49 систематических обзоров, 10 из которых для детей и подростков с хронической болью. Основной вывод из этих десяти обзоров был очевидным недостатком доказательств, при этом было слишком мало исследований в этой области. Отсутствие исследований в этой важной области настолько поразительно, что мы хотели быстро собрать группу влиятельных людей, чтобы устранить этот пробел в знаниях и творчески думать о том, какие решения могут быть».

Опубликовано: 2 августа 2018

https://www.cochrane.org/news/addressing-gap-knowledge-chronic-pain-childhood 

 

NPS MedicineWise - Australian Prescriber

 

«Неделя лекарственной грамотности»: Наши семьи для нас важны, поэтому необходимо принимать безопасные и мудрые решения о лекарствах и здоровье.

20-26 августа 2018 года прошла 8-ая ежегодная «Неделя лекарственной грамотности», призывающая австралийцев принимать правильные решения в отношении приема медикаментов, использования различных манипуляций, связанных со здоровьем.

Знаете ли вы, что?

9 миллионов австралийцев ежедневно принимают лекарства по рецепту. Каждый год более 230000 австралийцев госпитализируются с проблемами, связанными с приемом лекарств.

61% австралийцев самовольно прекращали прием назначенных лекарств, не поставив в известность врача, или вовсе их не принимали.

5 вопросов, позволяющих Вам принять верное решение:

1.        Действительно ли необходимо данное лекарство/метод лечения?

2.        Каковы риски?

3.        Существуют ли более безопасные альтернативы?

4.        Будут ли последствия, если не применить данное лечение?

5.        Какова стоимость данного лечения?

Опубликовано: 14 августа 2018 года

http://www.physicianspractice.com/medical-billing-collections/icd-10-page-turning-best-seller

 

Physicians practice (http://www.physicianspractice.com)

 

Что пациенты хотят знать?

В недавнем опросе глобального поставщика услуг связи «West» с участием 1036 человек и 317 медицинских организаций в США, выявлены следующие сообщения, которые пациенты считают важными и желают получать от врачей:

результаты лабораторных исследований;

уведомления о необходимости прохождения профилактических осмотров, скринингов;

информация о поддержании здорового образа жизни (о необходимости физической активности, присоединения к программам по прекращению курения …);

напоминания о необходимости приема лекарств (особенно пациентами с хроническими заболеваниями);

напоминания о предстоящих платежах за медицинское страхование.

Отправка текстовых сообщений в данном случае является наиболее желаемой формой общения. При этом сообщения должны быть как массовыми, так и индивидуальными (о получаемом лечении и профилактике).

Опубликовано: 20 августа 2018 года

http://www.physicianspractice.com/patient-relations/what-patients-wish-you-said

 

Применение телемедицины в акушерстве и гинекологии.

Телемедицина - удобный и экономически эффективный способ предоставления специализированной медицинской помощи, не доступной на местном уровне.

Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний, американцы, живущие в сельской местности, подвергаются более высокому риску смертности от сердечнососудистых заболеваний, рака, травм, хронических заболеваний нижних дыхательных путей и инсульта. Кроме того, наблюдаются более высокие показатели преждевременных родов и младенческой смертности.

С помощью телемедицины беременные женщины  могут наблюдаться у своего врача, экономя время и деньги на дорогу. Сельские врачи могут осуществлять надзор за пациентками с высоким риском, посредством видеоконференции с пациентом и профильным специалистом с другой местности, осуществляя при этом УЗИ и другие обследования в режиме реального времени. 

К примеру,  Центр телемедицины Медицинского университета Южной Каролины (MUSC) «Центр передового опыта в области телемедицины» осуществляет программу телемедицины материнства в Южной Каролине. Университет Арканзаса по медицинским наукам (UAMS) также предлагает программу акушерской телемедицины высокого риска - система воспитания и развития новорожденных, система образования и обучения (ANGELS).

Опубликовано: 15 августа 2018 года

http://www.contemporaryobgyn.net/telemedicine/telehealth-new-frontier-obgyn

 

                СМИ

Forbes

 

«Где медикаментозное лечение / услуги телемедицины обеспечивают ценность»

В настоящее время лечение хронических болезней составляет 86% расходов на здравоохранение в США. На протяжении десятилетий разработчики политики предлагали улучшить менеджмент лечения хронических заболевании с упором на использование программ поддержки пациентов для улучшения результатов в отношении здоровья и экономии расходов. Тем не менее, в течение своей 25-летней истории борьба с болезнями, проводимая плательщиками и независимыми поставщиками, дала неоднозначные результаты.

Опубликовано  Forbes Media, Aug 24, 2018

https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2018/08/24/where-medication-therapy-managementtelehealth-services-deliver-value/#7dded1a4406f

 

The New York Times

 

Продажи в здравоохранении не работают. Так ли это?

В материале представлены исследования, опубликованные Национальным бюро экономических исследований. Исследовательская группа из числа ученых Йельского, Колумбийского университетов и Гарварда рассмотрела медицинское обслуживание, как объект продаж и покупок населением.

В исследовании приняли участие более 50 000 человек в возрасте от 19 до 64 лет.

Ученые отмечают, что люди готовы следовать рекомендациям врачей и получать помощь в рекомендуемых ими местах, не обращая внимания на цену услуг. При этом каждый год, в течение более десяти лет, все больше людей сталкиваются с более высокими затратами по страхованию здоровья. Это означает, что чем больше собственных денег вы потратите на здравоохранение, тем более осторожным вы будете  в выборе услуг, приобретая только необходимую помощь. В материале подробно рассказано, на что готовы потратить средства, и от каких медицинских услуг отказаться население.

Опубликовано:  30 июля 2018 года

https://www.nytimes.com/2018/07/30/upshot/shopping-for-health-care-simply-doesnt-work-so-what-might.html