Аналитическая справка (Policy brief)

Апрель 2017 г.

 

Ключевая аудитория: Министерство здравоохранения Республики Казахстан, Фонд социального медицинского страхования, Республиканский центр развития здравоохранения, Управления здравоохранения, Руководители медицинских организаций

 

Основной целью внедрения системы обязательного медицинского страхования является повышение доступности и качества оказания медицинской помощи. Однако такая обширная реформа предполагает совершенствование системы оценки качества для медицинских организаций. Вместе с этим растет роль аккредитации медицинских организаций и разработки подходов оплаты, основанных на качественных результатах. В целях всестороннего рассмотрения данного опроса, Центр экономики здравоохранения Республиканского центра развития здравоохранения подготовил информационно-аналитическую информацию, уделяя особое внимание международному опыту ценностно-ориентированного подхода в здравоохранении, оценке качества в рамках системы страхования, рекомендациям консультантов Проекта «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан».

 

Ценностно-ориентированное здравоохранение

Идея платить за «ценность» в здравоохранении была внедрена бизнес-стратегом Гарвардского университета Майклом Портером, который утверждал, что здравоохранение должно фокусироваться на ценности для пациентов, определяемой как «показатель здоровья за доллар затраченной стоимости». Ценность – это достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Без значительных улучшений в качестве и ценности, в будущем придется ограничить услуги, что приведет к снижению доходов медицинских работников, в то время как стоимость услуг для пациентов будет только повышаться.

Существуют взаимно усиливающие друг друга барьеры, которые мешают прогрессу в здравоохранении. К примеру, предоставление комплексной помощи пациентам осложнено, поскольку организация и возмещение затрат поставщикам медицинских услуг осуществляется на основании того, что они должны делать, а не на основании того, что нужно пациентам. В связи с этим, усилия по улучшению медицинского обслуживания в основном сосредоточены на увеличении объема предоставляемых отдельных услуг, «эффективность» оценивается с точки зрения «пропускной способности». В то время как для обеспечения самой современной медицинской помощи более целесообразно объединить усилия врачей            разных профилей в одной команде.  Также существуют сложности с подсчетом данных об истинных затратах на уход за пациентом с определенным состоянием в течение полного цикла лечения, что приводит к искажению усилий по повышению ценности. Отсутствие информации о затратах начинается с широко распространенной путаницы в отношении разницы между затратами и платежами. Большинство клиницистов также не имеют возможности узнать, сколько действительно стоит и сколько времени занимает процесс оказания медицинской помощи.

 

Принцип ценностно-ориентированного здравоохранения предлагает решить все перечисленные проблемы комплексно:

 

Организация интегрированных медицинских отделений. Первым принципом структурирования любой организации или бизнеса является организация вокруг клиента и его потребностей. В здравоохранении требуется переход от сегодняшней сильной структуры по специальностям, отделениям и разрозненным услугам к организации вокруг состояния здоровья пациента. В интегрированных отделениях персонал регулярно работает совместно, как команда, направленная на достижение общей цели: максимизировать общие результаты пациента на столько эффективно, на сколько возможно. Эксперты в своем направлении, знают и доверяют друг другу, легко координируют свои действия, с минимизацией затраченного времени и ресурсов.

 

Оценка результатов и подходов для каждого пациента. Когда выполняется измерение результатов, оно редко выходит за рамки отслеживания таких областей, как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» относится к наиболее легко измеренным и наименее спорным индикаторам. Большинство «качественных» показателей не оценивают качество. Они являются технологическими мерами, которые обеспечивают соблюдение практических рекомендаций. Например, для диабета поставщики медицинских услуг измеряют надежность своих проверок на холестерин и уровни гемоглобина. В то время как для пациентов важнее, потеряют ли они зрение, подвергнутся ли они ампутации, риск сердечного приступа или инсульта.

Единственными истинными критериями качества являются результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и публикуются публично, поставщики сталкиваются с огромным давлением и сильными стимулами для улучшения и внедрения передовых методов с последующим улучшением результатов.

 

Переход к платежам по циклам ухода. Доминирующие модели платежей в здравоохранении - глобальное подушевое финансирование и оплата за услугу напрямую не повышают ценность помощи. Подход к платежам, который лучше всего отражает ориентированность на ценности, представляет собой комплексный платеж, охватывающий полный цикл ухода за острыми заболеваниями, общий уход за хроническими состояниями на определенный период (обычно год) или первичный и профилактический уход за определенной группой пациентов. Хорошо спланированные платежи непосредственно способствуют командной работе и высокому качеству обслуживания.

 

Интеграция систем предоставления медицинской помощи. Большинство многоуровневых организаций автономными подразделениями, которые часто дублируют основные направления. Существуют огромные возможности для повышения ценности, с помощью интеграции оптимизации видов помощи. Чтобы добиться подлинной системной интеграции, организации должны справиться с четырьмя связанными друг с другом вариантами выбора: определить объем услуг, сконцентрировать объем в меньшем количестве мест, выбрать правильное место для каждой линии обслуживания и интегрировать уход за пациентами в разных местах.

 

Расширение географического охвата высококачественной медицинской помощью. Предоставление медико-санитарной помощи остается в значительной степени местным, и даже медицинские центры в основном обслуживают ближайшие географические районы. С развитием ценностного подхода, с помощью стратегического расширения организации и совершенствования практики полного цикла обслуживания, поставщики медицинских услуг в состоянии обслуживать гораздо больше пациентов и расширять их охват за счет в новых географических районах. Географическое расширение должно быть сосредоточено на повышении ценности, а не только на увеличении объема.

 

Создание благоприятной платформы для информационных технологий. Предыдущие пять компонентов значимо активизируются поддерживающей платформой информационных технологий (IT). Исторически сложилось так, что IT-системы здравоохранения были изолированы отделом, местоположением, типом службы и типом данных (например, изображениями). Часто они усложняют, а не поддерживают комплексный, мультидисциплинарный уход. Неправильный процесс автоматизации услуг позволяет получить только более нарушенную струткуру. Но правильный вид IT-системы может помочь частям структуры работать между собой, обеспечивать новые подходы к возмещению, а также связывать части хорошо структурированной системы предоставления услуг.

 

 

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА 

Эстония

Эстония является одним из наиболее удачных примеров стран постсоветского пространства,  благополучно внедривших новую систему здравоохранения. Этому способствовали переход на систему обязательного страхования, а также высокая автономия медицинских организаций. Отметим, что данные реформы были внедрены за довольно короткий срок (10 лет),  уровень показателей не уступает другим европейским станам. Принцип выборочного заключения договоров с фондом медицинского страхования поддерживает здоровую конкуренцию на рынке и обеспечивает предоставление качественной медицинской помощи.

Контроль качества медицинских услуг

Реализация оценки качества существенно отличается от многих систем обязательного медицинского страхования, так как контроль за управлением качеством является одной из функций фонда медицинского страхования.

Основным инструментом контроля качества является клинический аудит, что представляет собой комплексную оценку результатов деятельности медицинских учреждений, который проводится врачебными ассоциациями, заключившими договор с Фондом. Заключения аудита представляют собой выявленные проблемы и рекомендации по их устранению. Объектом оценки считается не отдельный случай лечения, взятый на основе случайной выборки, а совокупность случаев. Определяются результаты конкретных медицинских вмешательств (например, уровень больничной летальности, частота осложнений, повторные госпитализации после хирургических операций).

Таким образом, объективность и компетентность оценки качества медицинской помощи определяются коллективным органом, объединяющим врачей определенной специальности.


Германия

В основе системы здравоохранения Германии уже довольно длительное время сформирован главный принцип — принцип солидарности, как основа обязательного медицинского страхования. Разработан единый принцип ценообразования, который препятствует завышению цен на медицинские услуги. На данный момент основное внимание уделяется оптимизации расходов. Данная мера имеет свои негативные последствия в виде ограничения доступа пациентов к медицинским услугам, увеличение времени, проведенного в очереди на прием. Несмотря на инновации и высокий уровень качества услуг,  здравоохранение Германии продолжает постоянное совершенствование системы.

Контроль качества медицинских услуг

Основные требования к качеству медицинских услуг в изложены в Кодексе социального обеспечения, соответствие которым, дает право на возмещение затрат. Больницы должны заключать контракты по обеспечению внешнего контроля качества и разрабатывать внутренние программы по управлению качеством. Вместе с тем, медицинские организации обязаны документировать свои показатели для проведения сравнительного анализа независимыми организациями.

Последние годы активно поощряется участие больниц в системах сертификации. Существует две системы сертификации, соединяющие самостоятельную оценку и внешнюю оценку на основе модели Европейского фонда по управлению качеством и европейской системы наград за качество, системы оценки больниц, основанных религиозными организациями, и немецкого совета по обеспечению прозрачности и качества деятельности больниц.


Польша

Польша отличается смешанной системой возмещения затрат на медицинские услуги, включая в себя обязательное страхование и трансферты из бюджета. Основной фокус совершенствования здравоохранения в повышении качества услуг. Для этого используются такие инструменты, как стандартизация, сертификация, непрерывное обучение врачей.  У данной реформы есть и негативные последствия в виде понижении доступности услуг.

Контроль качества медицинских услуг

Основную роль в оценке качества услуг занимает Национальный фонд здравоохранения, который занимается поощрением медицинских организаций, получивших аккредитацию или сертификацию. Помимо этого, были разработаны стандарты для оценки удовлетворенности пациентов. Данные меры не являются обязательными для поставщиков медицинских услуг, однако они влияют на категорию организации, что отражается на коэффициенте стоимости медицинских услуг. Благодаря центру контроля качества, многие организации принимают активное участие в международных программах по повышению качества медицинских услуг.


Литва

Как и Польша, Литва практикует смешанную систему финансирования. Застрахованным гражданам Литвы медицинские услуги предоставляются без дополнительной оплаты, но до сих пор не существует четкого перечня бесплатных медицинских услуг. Незастрахованным лицам без дополнительной оплаты доступна только неотложная и скорая помощь. Лекарственная политика руководствуется принципом сооплаты, где Фонд страхования здоровья компенсирует стоимость действующего вещества согласно списку лекарственных средств, остальное доплачивается из кармана пациента. 

Контроль качества медицинских услуг

Приказом министра здравоохранения Литвы утверждены два списка индикаторов стационарных медицинских организаций:

  • список индикаторов эффективности;
  • список индикаторов качества.

Оба списка вместе представляют качество медицинской помощи в широком понятии. Эти списки были подготовлены на основе результатов проекта PATH (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals), выработанный в 2007 г. Всемирной Организации Здравоохранения.

Национальный фонд медицинского страхования несет ответственность за мониторинг всего списка индикаторов эффективности и за сбор данных по той части списка индикаторов качества, которая доступна в информационной системе обязательного медицинского страхования. За мониторинг индикаторов качества второго списка несет ответственность Служба аккредитации для медицинской деятельности при Министерстве здравоохранения Литвы. Это основная организация, ответственная за регламентацию и мониторинг качества медицинской помощи в стране. Кроме упомянутых индикаторов второго списка, эта служба анализирует жалобы пациентов, связанные с проблемами качества, проводит лицензирование медицинских организаций, врачей, медсестер, оценку медицинских технологий (кроме лекарств).


Международный опыт стран показывает, что существуют различные подходы к контролю и мониторингу качества в рамках медицинского страхования, вот самые распространенные из них:

  1. Заключение договоров ФСМС с независимыми врачебными ассоциациями, либо экспертами для осуществления контроля качества медицинских услуг;
  2. Осуществление контроля качества медицинских услуг штатными работниками ФСМС и территориальными департаментами Фонда.
  3. Осуществление контроля качества медицинских услуг Фондом в части мониторинга индикаторов эффективности, которые можно отслеживать с помощью информационных систем и контроль качества со стороны Уполномоченных органов в части мониторинга индикаторов качества и путем аккредитации поставщиков медицинских услуг.

 

ПРОЕКТ «ПЕРЕДАЧА ТЕХНОЛОГИЙ И ПРОВЕДЕНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ РЕФОРМЫ В СЕКТОРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН»

В рамках Проекта Всемирного Банка «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан», в 2016 году был представлен подпроект «По вопросу контроля качества медицинских услуг, проводимого Фондом социального медицинского страхования». В целях практического применения индикаторов качества медицинских услуг на разных этапах процесса их оплаты, консультантами было предложено выделить две основные группы этих индикаторов:

  1. индикаторы соответствия стандартам, проверяемые ежемесячно перед оплатой за оказанные медицинские услуги;
  2. индикаторы мониторинга, оцениваемые уже после оплаты, за более длительный период; из этих индикаторов могут быть выбрано ограниченное число индикаторов, применяемых для стимулирования поставщиков медицинских услуг за достигнутые результат

 

 

Индикаторы соответствия стандартам качества (группа 1 по схеме) для применения Фондом социального медицинского страхования:

  1. право медицинской организации оказывать эту услугу (критерий – присутствие этого права в договоре с ФСМС, а основа для договора – присутствие в лицензии на медицинскую деятельность);
  2. назначение/выписка рецепта на лекарства согласно его показаниям, соответствие дозы назначенного лекарства установленным лимитам дозировки и т.д.
  3. право конкретного врача оказывать услугу (основа – лицензия врача);
  4. соответствие перечня и последовательности примененных мер диагностики и лечения пациента клиническому протоколу (основа – содержание клинического протокола);
  5. присутствие направления на плановое лечение;
  6. продолжительность пребывания пациента в медицинской организации (для различения стационаро-замещающих услуг и услуг стационара;
  7. проведенная хирургическая операция (если эта операция входит в список операций дневной хирургии или если пациент попадает в суточный стационар после операции в условиях дневной хирургии, возможно установить правило, что оплата идет по более низкому тарифу;
  8. присутствие хирургической операции при хирургических случаях (в отсутствии операции эти случаи классифицируются как нехирургические);
  9. совместимость диагноза с выполненной операцией или процедурой;
  10. совместимость пола пациента с диагнозом, процедурой и другими параметрами.

Индикаторы мониторинга качества:

В области первичной медико-санитарной помощи было предложено руководствоваться отдельными индикаторами, принятыми странами ОЭСР. В области стационаров предлагается применение индикаторов ОЭСР и PATH, только следует иметь ввиду, что часть из них является статистическими (данные по ним будут доступны через информационные системы), часть – экономическими (данные будут представляться медицинскими организациями), а еще другая часть будут получаться путем анонимных опросов пациентов.

Вместе с тем, консультанты предлагают интегрирование основных индикаторов в стандарты качества. В частности, это касается международных индикаторов стран ОЭСР, что позволит в будущем проводить обширные сравнительные анализы.

 

Выводы

Ценностно-ориентированный подход, ранее успешно применяемый в целях повышения эффективности коммерческих организаций, находит свое применение политике здравоохранения, путем реализации 6 шагов:

  1. Организация интегрированных медицинских отделений.
  2. Оценка результатов и подходов для каждого пациента.
  3. Переход к платежам по циклам ухода.
  4. Интеграция систем предоставления медицинской помощи.
  5. Расширение географического охвата высококачественной медицинской помощью.
  6. Создание благоприятной платформы для информационных технологий.

Успешная реализация данных шагов приведет к снижению барьеров, мешающих совершенствованию политики здравоохранения, повышению качества медицинских услуг и поспособствует смещению фокуса на более пациенто-ориентированное здравоохранение.

 

Способы контроля и мониторинга качества в рамках ОСМС в РК:

1. Государственный контроль в случаях, установленных законодательством и тематический контроль, проводимый Фондом для оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи путем:

а) Заключения договоров ФСМС с независимыми врачебными ассоциациями, либо экспертами для осуществления контроля качества медицинских услуг;

б) Осуществления контроля качества медицинских услуг штатными работниками ФСМС и территориальными департаментами Фонда.

2. Осуществление контроля качества медицинских услуг Фондом в части мониторинга индикаторов эффективности, которые можно отслеживать с помощью информационных систем и контроль качества со стороны Уполномоченных органов в части мониторинга индикаторов качества и путем аккредитации поставщиков медицинских услуг.

 

В целях мониторинга и проведения сравнительного анализа предлагается применение индикаторов ОЭСР и ВОЗ, которые в будущем будут интегрированы в национальные стандарты качества.


 

Использованные источники

  1. «Value based pricing: can it work?», University of Southampton, https://doi.org/10.1136/bmj.f5941, 2013;
  2. «The strategy that will fix health care», Harvard Business Review, https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care, 2013;
  3. «Why Health Care Is Stuck - And How to Fix It», Harvard Business Review, https://hbr.org/2013/09/why-health-care-is-stuck-and-how-to-fix-it, 2013;
  4. «Germany. Health system review», Health systems in transition, Berlin University of Technology, 2014;
  5. «Estonia. Health system review», Health systems in transition, Berlin University of Technology, 2013;
  6. «Priorities in the Polish health care system», The European Journal of Health Economics, https://link.springer.com/article/10.1007/s10198-016-0831-0, 2017;
  7. Deliverable R5. «По вопросу контроля качества медицинских услуг, проводимого Фондом социального медицинского страхования», Проект «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан», 2016

 

Авторы

Айыпханова А.Т. – Магистр управления здравоохранением, и.о. Генерального директора РГП на ПХВ «РЦРЗ» | эл.почта: aiyp_a@rcrz.kz

Темекова З.М. – Магистр экономических наук, Руководитель Центра экономики здравоохранения РГП на ПХВ «РЦРЗ» | эл.почта: temekova_z@rcrz.kz

Онербекова А.С. – Бакалавр делового администрирования, Главный менеджер Центра экономики здравоохранения РГП на ПХВ «РЦРЗ» | эл.почта: onerbekova_a@rcrz.kz